地域密着型サービス（事業者向け）

新規・更新申請

届出にあたって

必要書類が不足している場合や変更内容によっては追加で資料を求める場合があります。
※提出書類はお返し致しませんので各自で写しの保管をしてください。

必要書類確認表（30KB）

• 指定申請書（66KB）
• 付表（79KB）
• 誓約書（参考様式1）（138KB）
• 設備等一覧表（参考様式2）（30KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式3）（3374KB）
• 介護支援専門員一覧表（参考様式4）（19KB）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式5）（37KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）（29KB）
• 運営推進会議の構成員（参考様式7）（30KB）
• 介護・医療連携推進会議の構成員（参考様式8）（30KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（57KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する一覧表（92KB）

変更届

届出にあたって

必要書類が不足している場合や変更内容によっては追加で資料を求める場合があります。
※提出書類はお返し致しませんので各自で写しの保管をしてください。

変更届時必要添付書類一覧（118KB）
変更届（138KB）

付表、参考様式等は上記の「新規・更新申請」欄より選択してください。
※参考様式については必ずこの様式を使用する必要はありません。

提出方法
届出の提出は郵送でお願いします。封筒の表に「地域密着型サービス　変更届出書在中」と記載してください。持参も可能です。

留意事項

変更届出書の控えが必要な場合は、必ず控え用の変更届出書も提出してください。その際は返信用封筒を同封するようお願いします。なお、返送後に差し替えや再提出を求めることがありますのでご了承ください。

再開・休止・廃止届

休止・廃止に当たっては、現にサービス又は支援を受けている者に対する措置を必ず記載してください。
再開届出書（15KB）
休止・廃止届出書（23KB）
別添（29KB）

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算に係る計画書

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定する事業所においては計画書の提出をお願いします。
なお、前年度に同加算を算定している場合で新年度も継続して加算を算定する場合は、再度提出が必要となります。

1. 提出期日：2月末日まで
2. 提出書類および記入例

• 計画書
• 計画書記入例（820KB）
  ※以下は新規で同加算を算定する場合および加算区分を変更する場合に必要となります。
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（57KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（92KB）

※現在社会保障審議会介護給付費分科会にて、令和3年度介護報酬改定に関する審議がなされているところです。
そのような状況を踏まえ、令和3年度介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算に係る計画書（令和3年4月から算定する場合）の提出期限については、令和3年4月15日（木曜日）とする予定と通知がありましたので、お知らせいたします。

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算に係る実績報告書

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定していた事業所は、実績報告の必要があります。報告がない場合は加算の取消しとなる場合がありますのでご留意ください。

（1）提出期日：7月末日まで

（2）提出書類：提出書類および記入例

• 実績報告書
• 実績報告書記載例（576KB）

その他書式や詳細については埼玉県のホームページを参考にしてください。

介護職員処遇改善加算（埼玉県ホームページ）