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三芳町

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介護保険 受領委任確認書

住宅改修・福祉用具購入を受領委任払にする場合に、町と業者で確認書を取り交わすものです。申請の際は3枚提出していただきます。

介護保険 受領委任確認書
受付窓口
問い合わせ
1階 健康増進課 介護保険担当
備考

・必ず3枚提出してください。また、日付欄は空白のまま提出してください。

 注:確認書の事業所欄に記入のうえ、内2枚に押印してください。

・確認書(事業所住所、代表者名等)が変更になった際は、速やかに変更届出を提出してください。

お問い合わせ先

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールフォームによるお問い合わせ