4回目用新型コロナワクチン接種券申込みフォーム（60歳未満の方）

該当する基礎疾患が複数ある場合には1つを選択してください。

1. 以下の病気や状態の方で、通院/入院している方 （1）慢性の呼吸器の病気 （2）慢性の心臓病（高血圧を含む。） （3）慢性の腎臓病 （4）慢性の肝臓病（肝硬変等） （5）インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病 （6）血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。） （7）免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む。） （8）ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている （9）免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患 （10）神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等） （11）染色体異常 （12）重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態） （13）睡眠時無呼吸症候群 （14）重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳（愛の手帳）を所持している場合）
   ※精神障害者保健福祉手帳又は療養手帳を所持している方は通院・入院していない場合も基礎疾患のある方に該当します。
2. 基準（BMI 30以上）を満たす肥満の方
   （15）BMI 30以上 ※ BMI ＝ 体重（kg）÷ 身長（m）÷ 身長（m）
   ※ BMI 30の目安：身長170cmで体重87kg、身長160cmで体重77kg
3. 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方
   （16）重症化リスクが高いと医師が認めた方
4. 医療従事者等に該当する方
   （17）医療従事者等に該当 勤務先医療機関等名称（医療従事者は入力必須）：

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