埼玉県コバトン健康マイレージ事業

埼玉県コバトン健康マイレージ事業　町独自ポイント　抽選会応募フォーム

応募受付期間は、令和4年2月18日から3月4日までです。

このたびは、埼玉県コバトン健康マイレージ事業にご参加いただきありがとうございます。
三芳町の独自ポイントに応じ、抽選で下記の賞品が当たります。

• 町独自ポイントの確認方法、応募方法は下記をご確認ください。
  町独自ポイント確認方法（511KB）
  応募フォーム記入例（199KB）
• 賞品の内容は、下記をご確認ください。
  令和3年度抽選会ちらし（414KB）
• 応募に際しての留意事項

1. 抽選は、お1人様につき1回とさせていただきます。2回以上の重複応募は、すべてのお申し込みが無効となりますので、ご注意ください。また、保有している町独自ポイント（所属ポイント）の上限を超えて応募した場合も、すべてのお申込みが無効となります。

2. 町独自ポイント（所属ポイント）は1年ごとにリセットされます。そのため、保有するポイントを次年度の抽選会に持ち越すことができません。

3. 当選者の発表は、商品の発送をもって代えさせていただきます。
   発送時期は、3月中を予定しております。

4. その他の留意事項については、「応募フォーム記入例（PDF）」をご確認ください。

以下の内容をご入力の上、令和4年3月4日金曜日までにご応募ください。

名前（必須）	※記入例：三芳太郎
ふりがな（必須）	※記入例：みよしたろう
ID（必須）
生年月日・年齢 （必須）	昭和　 平成　 年 月 日 年齢 歳
住所（必須）	郵便番号 ※記入例：354-0045 三芳町
電話番号（必須）	日中に連絡が取れるものを入力してください。 ※記入例：090-5555-2222
メールアドレス（必須）
希望する商品・口数 （必須）	A賞 口分 × 300ポイント B賞 口分 × 200ポイント C賞 口分 × 100ポイント 応募合計ポイント：　 ポイント
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個人情報の取扱いについて
今回、お申込みの際にご提供いただきました個人情報は、商品の発送及び、次年度以降の埼玉県コバトン健康マイレージ事業に関する事業やイベントの案内に使用いたします。本人の同意を得ることなく、第三者に開示、提供はいたしません（法令等により開示を求められた場合を除く）。