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三芳町

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埼玉県コバトン健康マイレージ事業

埼玉県コバトン健康マイレージ事業 町独自ポイント 抽選会応募フォーム

このたびは、埼玉県コバトン健康マイレージ事業にご参加いただきありがとうございます。
三芳町の独自ポイントに応じ、抽選で下記の商品が当たります。

  • 町独自ポイントの確認方法、応募方法は下記をご確認ください。

町独自ポイント確認方法PDFファイル(511KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
応募フォーム記入例PDFファイル(479KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
以下の内容をご入力の上、令和3年3月5日金曜日までにご応募ください。

名前(必須) ※記入例:三芳太郎
ふりがな(必須) ※記入例:みよしたろう
ID(必須)
生年月日・年齢
(必須)
   
年齢
住所(必須) 郵便番号 ※記入例:354-0045
三芳町
電話番号(必須) 日中に連絡が取れるものを入力してください。
※記入例:090-5555-2222
メールアドレス(必須)
希望する商品・口数
(必須)
A賞 クオカード 3,000円分 口分 × 500ポイント
B賞 クオカード 1,000円分 口分 × 200ポイント
C賞 クオカード 500円分 口分 × 100ポイント

応募合計ポイント:  ポイント
マイレージ事業に
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個人情報の取扱いについて
今回、お申込みの際にご提供いただきました個人情報は、商品の発送及び、次年度以降の埼玉県コバトン健康マイレージ事業に関する事業やイベントの案内に使用いたします。本人の同意を得ることなく、第三者に開示、提供はいたしません(法令等により開示を求められた場合を除く)。

お問い合わせ先

健康増進課・母子保健担当
電話:049-258-0019(内線:270~273) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:hoken@town.saitama-miyoshi.lg.jp

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