現在位置ホーム > みんながつくる・まちの声 > 三芳アンバサダー申込フォーム

三芳アンバサダー申込フォーム

名前（必須）	※記入例：三芳太郎
ふりがな（必須）	※記入例：みよしたろう
住所（必須）	※記入例：埼玉県入間郡三芳町0-0-0-0
性別	男　女
年齢（必須）	歳
電話番号（必須）	日中に連絡が取れるものを入力してください。
メールアドレス（必須）
情報発信に利用する SNSアドレス（必須）	公開用
アカウント名（ペンネーム等）（必須）	公開用
申し込み動機（必須）	町への想いなど
連絡欄	上記以外の内容でお知らせ事項があればご利用ください

お問い合わせ先

秘書広報室/秘書広報担当
電話：049-258-0019（内線：313･314）　／　FAX：049-274-1054
メールフォームによるお問い合わせ