メニューをスキップします

三芳町

現在位置ホーム > 健康・福祉・子育て > ダウンロード > 介護保険自己情報提供

介護保険自己情報提供

介護施設に入所する際、添付書類として必要な場合に1事業所につき1部、認定調査書等の写しを発行します。
窓口での手続きのほか、郵送での手続きも可能です。

必要書類

  • 介護保険自己情報提供申請書エクセルファイル(14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)
  • 被保険者の本人確認書類(健康保険被保険者証、介護保険被保険者証等)
    ※本人確認書類について、窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要です。
  • 郵送の場合、返信用封筒(提出先宛ての封筒<長形3号>に入れた状態で返送するため角形2号等の封筒に切手(140円)添付のもの)を必ず同封してください。                                                                             ※<角形2号等の封筒を用意するのが難しい場合は、宛先が分かるメモ等と切手(140円)を同封してください。>

記入例PDFファイル(71KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
郵便料金(郵便局ホームページ)このリンクは別ウィンドウで開きます

お問い合わせ先

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールフォームによるお問い合わせ