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地域包括支援センター(介護予防支援)届出様式

地域包括支援センター設置の届出様式

地域包括支援センター届出書類の提出について

種別

書類名

届出書

地域包括支援センター設置の届出書(82KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

付表

地域包括支援センターの届出に係る事項(138KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

添付書類

1.届出者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

2.職員の勤務体制及び勤務形態一覧表(312KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

<以下の書類を添付してください>

・資格を証する免許証、登録証明書等の写し

・ケアマネジメントリーダー養成研修の修了証の写し

(介護支援専門員で研修受講済の場合のみ)

・地域包括支援センターの職員であることを確認できる書類

(雇用契約書・辞令等の写し)

3.事業所の平面図エクセルファイル(27KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

4.職員の経歴書(99KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

5.地域包括支援センター職員一覧表(62KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

変更届出書等

1.地域包括支援センター変更届出書(78KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

2.地域包括支援センター廃止(休止・再開)届出書(58KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

 

介護予防支援事業所指定申請書類の提出について

種別

書類名

申請書

指定申請書ワードファイル(39KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

付表及び別紙

1.介護予防支援事業者の指定に係る記載事項(付表)ワードファイル(42KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

2.指定申請に係る添付書類一覧(別紙)ワードファイル(36KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

添付書類

1.申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

※地域包括支援センターの届出に添付するので、介護予防支援事業所の指定申請では省略してください。

2.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(312KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

3.管理者の経歴ワードファイル(38KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

4.事業所の平面図

※地域包括支援センターの届出に添付するので、介護予防支援事業所の指定申請では省略してください。

5.運営規定

6.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ワードファイル(35KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

7.当該申請に係る資産の状況

<具体的には以下の書類をご提出ください>

(1)決算の状況等がわかる書類

・直近の決算書の写し(表紙及び賃借対照表)

・決算書がない場合は資産目録等(流動資産(現金・預金等)の入っているもの)

(2)収支予算書(指定年月日から1年間のもの)エクセルファイル(31KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(3)事業計画書(指定年月日から1年間のもの)エクセルファイル(27KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

次の事項をわかりやすく記載してください。

・事業の目的等

・事業開始日

・職員配置予定員数

・利用者数の見込み

(4)損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類(損害賠償保険証書の写し)

8.関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容エクセルファイル(32KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

9.介護保険法第115条の22第2項各号に該当しないことを誓約する書面ワードファイル(43KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

10.法人役員名簿エクセルファイル(35KB)このリンクは別ウィンドウで開きます法人役員名簿(退任用)エクセルファイル(36KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

11.当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧ワードファイル(32KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

変更届出書等

1.変更届出書(事業所用)ワードファイル(37KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

2.廃止・休止・再開届出書ワードファイル(32KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

3.指定介護予防支援事業所指定更新申請書ワードファイル(47KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

4.指定介護予防支援一部委託届出書ワードファイル(33KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

5.変更届出書(一部委託用)ワードファイル(32KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

6.代理受領委任状ワードファイル(30KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

※生活保護法による介護機関の指定については、埼玉県西部福祉事務所へ届出を行ってください。
※平成27年4月より、住所地特例対象者に対する介護予防支援については、施設所在地の地域包括支援センターが行うことになります。

お問い合わせ

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:kenko@town.saitama-miyoshi.lg.jp