地域包括支援センター（介護予防支援）届出様式

種別

書類名

届出書

地域包括支援センター設置の届出書（21KB）

付表

地域包括支援センターの届出に係る事項（138KB）

添付書類

1.届出者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

2.職員の勤務体制及び勤務形態一覧表（312KB）

＜以下の書類を添付してください＞

・資格を証する免許証、登録証明書等の写し

・ケアマネジメントリーダー養成研修の修了証の写し

（介護支援専門員で研修受講済の場合のみ）

・地域包括支援センターの職員であることを確認できる書類

（雇用契約書・辞令等の写し）

3.事業所の平面図（27KB）

4.職員の経歴書（99KB）

5.地域包括支援センター職員一覧表（62KB）

変更届出書等

1.地域包括支援センター変更届出書（16KB）

2.地域包括支援センター廃止（休止・再開）届出書（15KB）

種別

書類名

申請書

指定申請書（20KB）

付表及び別紙

1.介護予防支援事業者の指定に係る記載事項（付表）（42KB）

2.指定申請に係る添付書類一覧（別紙）（36KB）

添付書類

1.申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

※地域包括支援センターの届出に添付するので、介護予防支援事業所の指定申請では省略してください。

2.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（312KB）

3.管理者の経歴（38KB）

4.事業所の平面図

※地域包括支援センターの届出に添付するので、介護予防支援事業所の指定申請では省略してください。

5.運営規定

6.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（35KB）

7.当該申請に係る資産の状況

＜具体的には以下の書類をご提出ください＞

（1）決算の状況等がわかる書類

・直近の決算書の写し（表紙及び賃借対照表）

・決算書がない場合は資産目録等（流動資産（現金・預金等）の入っているもの）

（2）収支予算書（指定年月日から１年間のもの）（31KB）

（3）事業計画書（指定年月日から１年間のもの）（27KB）

次の事項をわかりやすく記載してください。

・事業の目的等

・事業開始日

・職員配置予定員数

・利用者数の見込み

（4）損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類（損害賠償保険証書の写し）

8.関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（32KB）

9.介護保険法第115条の22第2項各号に該当しないことを誓約する書面（43KB）

10.法人役員名簿（35KB）・法人役員名簿（退任用）（36KB）

11.当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（32KB）

変更届出書等

1.変更届出書（事業所用）（18KB）

2.再開届出書（15KB）

3.廃止・休止届出書（20KB）

4.指定介護予防支援事業所指定更新申請書（18KB）

5.指定介護予防支援一部委託届出書（15KB）

6.変更届出書（一部委託用）（15KB）

7.代理受領委任状（30KB）