様式第２号(第２条関係)

地域包括支援センター職員経歴書

採用職種	保健師　・主任介護支援専門員　・社会福祉士　・その他（　　　　　　　　）	
事業所の名称	　	
フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	　			
住所	(郵便番号　　―　　　　　)	
	　	
	(アパートの名称等)	
資格の種類	資格取得年月	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
主な職歴等	
年月～年月	勤務先等	職務内容	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
研修等の受講の状況等	
研修等受講年月日	研修等の名称	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考１　採用職種の欄は、「保健師」「主任介護支援専門員」「社会福祉士」「その他」のいずれかに○を付けてください。「その他」については（　）に該当職種を記入してください。
　　２　資格の種類の欄は、職務に関連する資格（介護支援専門員等）をすべて記入してください。採用職種に係る資格については、資格証の写しを添付してください。