２　地域包括支援センターに係る事項
フリガナ
センターの名称	　	
	　	
センター設置の予定年月日	　　　　年　　月　　日　　　　新規　・　継続（　　　年　　月　　日～）	
担当する行政区	　　　	
管理者	氏名		職種		
主たる事務所	所在地	(郵便番号　　　―　　　　　　　)	
		　	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		メールアドレス	　	
	営業日(勤務日)	　	
	営業時間(勤務時間)	　	
	営業時間外の対応法	　	
従たる事務所	所在地	(郵便番号　　　―　　　　　　　)	
		　	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		メールアドレス	　	
	営業日(勤務日)	　	
	営業時間(勤務時間)	　	
	営業時間外の対応法	　	
当該事業の根拠	当該事業の実施を定める定款、寄附行為等の条文	第　　条　第　　項　第　　号	
職員の職種・員数(人)
　	保健師
(準ずる者)	社会福祉士
(準ずる者)	主任介護支援専門員（準ずる者）	　その他市長の認める者	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
　	常勤	(主たる事務所)
(従たる事務所)	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
	非常勤	(主たる事務所)
(従たる事務所)	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　２　主たる事務所以外に従たる事務所を設ける場合、職員の職種・員数は、常勤、非常勤欄の上段に主たる事務所分を、下段に従たる事務所分を計上してください。なお、職種は、それぞれに準ずる者については（　）で記入してください。
３　地域包括支援センターの職員は、指定介護予防支援事業所の職員との兼務のみ可能です。