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物忘れが気になる人の受診情報シート

医療機関に受診する際に、受診の目的や現在の状況などを医療機関に適切に伝え、スムーズに受診ができるように、富士見市、ふじみ野市、三芳町で共通して使用できるシートを作成しました。
医療機関へ受診する際にご活用ください。表紙からP5までタブが6つに分かれていますので、ダウンロードして使用する際にはすべてのタブを印刷して使用してください。

物忘れが気になる人の受診情報シートエクセルファイル(452KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

お問い合わせ

健康増進課 地域包括支援センター
電話:049-258-0019(内線188・189) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:kenko@town.saitama-miyoshi.lg.jp