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乳幼児医療費支給申請書

二市一町(三芳町・富士見市・ふじみ野市)以外の医療機関等に支払った保険診療による医療費の支給申請書です。

乳幼児医療費支給申請書
必要なもの 領収書・受給者証・保険証・印鑑
受付時間 平日 午前8時30分から午後5時15分まで
(土曜、日曜、祝日、年末年始は休み。ただし、土曜開庁日は除く。)
受付窓口 役場2階 こども支援課 児童福祉担当
藤久保出張所
竹間沢出張所
(郵送の場合はこども支援課 児童福祉担当のみ受付けます)
注意事項
  • 申請書に医療機関の証明を受けるか領収書添付(1.受診者名 2.診療年月日 3.保険点数4.領収金額 5.発行日 6.医療機関等の名称および押印が明記されているもの)
  • 診療月が終わってから、月ごとに領収書をまとめて申請してください。(申請書には押印が必要となります。)
  • 申請は毎月10日締め、支払いはその月の翌月の20日(土日、祝日等の場合は、翌日、翌々日等になります。)
問い合わせ こども支援課 児童福祉担当
電話:049-258-0019(内線242~245)

お問い合わせ先

こども支援課/児童福祉担当
電話:049-258-0019(内線:242・243・244) / FAX:049-274-1009
メールアドレス:kodomo@town.saitama-miyoshi.lg.jp