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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が新規決定した場合や現在依頼中の事業所を変更する場合の届出書です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
必要なもの
  • 介護保険被保険者証
  • 当該事業所に居宅サービス計画作成を依頼したことの事実関係を確認させていただきます。
受付時間 平日 午前8時30分から午後5時15分まで
(土曜、日曜、祝日、年末年始は休み)
※ただし、第一土曜日は午前8時30分から正午まで受付
受付窓口
問い合わせ
役場1階 健康増進課 介護保険担当
備考
  • 記入もれがなく緊急性がなければ、郵送での申請ができます。
  • 介護支援専門員(ケアマネージャー)の申請代行ができます。

※必ず事業所番号の記入をお願いします。

平成28年1月から介護保険制度に関する届出に個人番号の記載が必要です。
個人番号が記載された申請書を提出する際、個人番号確認書類、身元確認書類(運転免許証など)が必要になります。

個人番号確認書類:個人番号カード、通知カード、住民票(番号付き)

身元確認書類(来庁者本人のもの):顔写真付きのもの1点または顔写真なしのもの2点
顔写真付きのもの→運転免許証、旅券、身体障がい者手帳、居宅介護支援専門員証など
顔写真なしのもの→介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証など

お問い合わせ先

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:kenko@town.saitama-miyoshi.lg.jp