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介護保険 要介護認定変更申請書

現在介護保険の要介護認定を受けている人が、その心身の状態の急変等により、認定の有効期限前に再度要介護認定を受けるための申請書です。

介護保険 要介護認定変更申請書
必要なもの
  • 介護保険被保険者証
  • 2号被保険者は現在加入している健康保険の被保険者証の写し
受付時間 平日 午前8時30分から午後5時15分まで
(土曜、日曜、祝日、年末年始は休み)
※ただし第一土曜日は午前8時30分から正午まで受付
受付窓口
問い合わせ
役場1階 健康増進課 介護保険担当
備考
  • 記入もれがなく緊急性がなければ郵送での申請ができます。
  • 変更申請の理由を必ず記入してください
  • 介護支援専門員(ケアマネージャー)の申請代行ができます。
  • 現在被保険者が入所中の場合は、施設担当者の申請代行ができます。

平成28年1月から介護保険制度に関する申請書に個人番号の記載が必要になります。
個人番号が記載された申請書を提出する際、個人番号確認書類、身元確認書類(運転免許証など)が必要になります。

個人番号確認書類:個人番号カード、通知カード、住民票(番号付き)

身元確認書類(来庁者本人のもの):顔写真付きのもの1点または顔写真なしのもの2点
顔写真付きのもの→運転免許証、旅券、身体障害者手帳、居宅介護支援専門員証など
顔写真なしのもの→介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証など

お問い合わせ先

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:kenko@town.saitama-miyoshi.lg.jp