介護保険　被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証、介護保険資格者証及び介護保険受給資格証明書、又は負担割合証を紛失、焼失、破損及び汚損等により再交付が必要な場合の申請書です。

• 再発行申請書（60KB）

平成28年1月から介護保険制度に関する届出に個人番号の記載が必要になります。
個人番号が記載された申請書を提出する際、個人番号確認書類、身元確認書類（運転免許証など）が必要になります。

個人番号確認書類：マイナンバーカード、通知カード、住民票（番号付き）

身元確認書類（来庁者本人のもの）：顔写真付きのもの1点または顔写真なしのもの2点
顔写真付きのもの→マイナンバーカード、運転免許証、旅券(パスポート)、身体障害者手帳、居宅介護支援専門員証など
顔写真なしのもの→介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証、診察券、年金手帳、
キャッシュカードなど