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介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

介護保険の要介護認定、要支援認定、要介護更新認定及び要支援更新認定を受けるための申請書です。

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書
必要なもの
  • 介護保険被保険者証
  • 2号被保険者は現在加入している健康保険の被保険者証の写し
    (2号被保険者は特定疾病に該当するか主治医に確認してください)
受付時間 平日 午前8時30分から午後5時15分まで
(土曜、日曜、祝日、年末年始は休み)
※ただし、第一土曜日は午前8時30分から正午まで受付
受付窓口
問い合わせ
役場1階 健康増進課 介護保険担当
備考
  • 新規申請は、窓口での申請のみで郵送での受付はできません。
  • 更新申請は、内容に記入もれがなければ郵送での申請ができます。
  • 介護支援専門員(ケアマネージャー)の申請代行ができます。
  • 現在被保険者が入所中の場合は、施設担当者の申請代行ができます。
特定疾病
  1. 筋萎縮性側索硬化症
  2. 後縦靱帯骨化症
  3. 骨折を伴う骨粗しょう症
  4. シャイ・ドレーガー症候群
  5. 初老期における認知症
  6. 脊髄小脳変性症
  7. 脊柱管狭窄症
  8. 早老症(ウェルナー症候群等)
  9. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  10. 脳血管疾患(脳梗塞、脳出血等)
  11. パーキンソン病
  12. 閉塞性動脈硬化症
  13. 慢性関節リウマチ
  14. 慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息等)
  15. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
  16. がん末期
その他
  • はじめて申請される場合・・・「申請書別表(新規申請用)」を記入のうえ、申請書と一緒に添付してください。
  • 更新申請される場合・・・「申請書別表(更新申請用)」を記入のうえ、申請書と一緒に添付してください。

平成28年1月から介護保険制度に関する届出に個人番号の記載が必要になります。
個人番号が記載された申請書を提出する際、個人番号確認書類、身元確認書類(運転免許証など)が必要になります。

個人番号確認書類:個人番号カード、通知カード、住民票(番号付き)

身元確認書類(来庁者本人のもの):顔写真付きのもの1点または顔写真なしのもの2点
顔写真付きのもの→運転免許証、旅券、身体障害者手帳、居宅介護支援専門員証など
顔写真なしのもの→介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証など

お問い合わせ先

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:kenko@town.saitama-miyoshi.lg.jp