介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書

• 介護保険被保険者証
• 2号被保険者は現在加入している健康保険の被保険者証の写し
  （2号被保険者は特定疾病に該当するか主治医に確認してください）

• 新規申請は、窓口での申請のみで郵送での受付はできません。
• 更新申請は、内容に記入もれがなければ郵送での申請ができます。
• 介護支援専門員（ケアマネージャー）の申請代行ができます。
• 現在被保険者が入所中の場合は、施設担当者の申請代行ができます。

1. 筋萎縮性側索硬化症
2. 後縦靱帯骨化症
3. 骨折を伴う骨粗しょう症
4. シャイ・ドレーガー症候群
5. 初老期における認知症
6. 脊髄小脳変性症
7. 脊柱管狭窄症
8. 早老症（ウェルナー症候群等）
9. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
10. 脳血管疾患（脳梗塞、脳出血等）
11. パーキンソン病
12. 閉塞性動脈硬化症
13. 慢性関節リウマチ
14. 慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息等）
15. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
16. がん(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）

申請書と申請書別表を記入のうえ、提出してください。