部 分 払 検 査 請 求 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
（あて先）三芳町長
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人　　　　　　　　　　　  

　三芳町建設工事標準請負契約約款第３８条第２項の規定により下記工事の部分払検査を請求します。

記
工事名		
工期	令和　　　年　　　月　　　日から

令和　　　年　　　月　　　日まで	
契約書記載の
部分払の回数	                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回	
今回請求回数	第                 　回