様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　

広報みよし広告掲載申込書

　（あて先）三芳町長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　「広報みよし」に広告を掲載したいので、三芳町広報みよし広告掲載基準第4条の規定に基づき、広告原稿を添えて下記のとおり申し込みます。
記

1　掲載希望月号　　　　年　　月号から　　　年　　　月号まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　(掲載回数　　　　回)

2　広告の区分　　　1区画　　　　　2区画