Author: FJ-USER
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様式第１号（第５条関係）
三芳町学校給食代替費補助金交付申請書
（あて先）三芳町長
　三芳町学校給食代替費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、別紙「理由書（様式第２号）」を添え、以下の通り申請します（対象者1名につき、1枚の申請が必要です。）
■太枠内に黒ボールペンでご記入ください。

１．申請の区分（該当する学期に○）※　申請は学期ごとに、年３回の申請となります。

１学期 | ２学期 | ３学期

２.申請者について | 申請日：　　年　　月　　日
申　請　者 | 氏　　名 | 住　　所 | 電話番号
| | 〒　　- | -	　　-
３.対象者について　　※補助金交付対象となる児童について記入。
対 象 者 | 氏　　名 | 学 校 名・ 学 年

三芳町立　　　　　　　　　　学校
年　 　組

４.振込先金融機関について
（１）以前に三芳町学校給食代替費補助金の交付を受けたことがある方
※以下のチェック欄のどちらかにチェックをしてください（初めての申請の方は（２）へ進む）
　□　前回使用した口座への振込を希望します。　　　　　　　　　　⇒　以上で記入は終了です。
　□　振込先を変更したいので、以下に口座情報を記入します。　　　⇒　（２）へ進みます。
（２）初めて申請される方又は前回使用した振込先の変更を希望される方

補助金振込先

銀　　行 
信用金庫 
信用組合

本　店 

支　店

預金種目

普	通 ・ 当　座

| | | 口座番号 | |
| コード （番号） | 金融機関コード | 支店コード | | 口座名義人 ※申請者と同一名義 | 通帳等に合わせ、カタカナで表記
【お願い】ゆうちょ銀行を選択された場合は、通帳見開きの下部「店名、預金種目、口座番号（7桁）」を記入。