Author: FJ-USER
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様式第２号（第５条関係）
理　由　書
申請日：　　　　年　　月　　日
（あて先）三芳町長
　三芳町学校給食代替費補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、以下の事項に同意し、下記のとおり申し出ます。
【同意事項】
1.	補助金の交付申請の内容について、三芳町が必要な範囲において、世帯員の住民登録情報、生活保護情報、就学援助情報及び就学奨励受給情報を調査し、利用すること。
2.	補助金の交付決定を受けた場合において、町長が補助金に係る報告を求めたとき又は補助金に係る調査を行うときは、これに応じること。
3.	補助金の交付申請の内容に変更が生じたときは、速やかに変更の届出を提出すること。
なお、申請に当たり、次の事項に該当することを確認しました。（確認後、□にチェック。）

　　□　学校給食の提供を停止すること。（又は現在停止していること。）

１．学校給食を欠食する理由について（該当する番号に○。１は確認後、□にチェック。）
　下記理由について、事実と相違ないことを誓約いたします。
１　食物アレルギーのため　　□　学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）を在籍校へ提出済
２　宗教上の理由のため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　※具体的な理由を記入

２．申請者等について
対象者　氏名 | ﾌﾘｶﾞﾅ
| 氏名
学校・学年・組 | 三芳町立　　　　学校　　　　　　年　　　組
申請者（保護者）氏名 | ﾌﾘｶﾞﾅ
| 氏名
住所 |
電話番号 | -　　　　　　　　　　-

学校確認欄 
　上記の対象者は、学校給食は提供しないことを確認しました。　

確認欄

日　付

年
月　日

確認者

三芳町立
学校

氏名