メニューをスキップします

ホーム > 健康・福祉・子育て > 介護保険 > 総合事業申請様式一覧

総合事業申請様式一覧

新規・更新申請

  1. 指定事業者の指定確認リストエクセルファイル(37KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 様式第1号総合事業者指定事業者指定・更新申請書ワードファイル(47KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  3. 事業所の管理者の経歴書[参考様式添付書類1-(1)]エクセルファイル(28KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  4. 様式第1号付表1指定事業者の指定に係る記載事項(訪問介護)ワードファイル(68KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  5. 様式第1号付表2指定事業者の指定に係る記載事項(訪問型サービスA)ワードファイル(66KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  6. 様式第1号付表3指定事業者の指定に係る記載事項(通所介護)ワードファイル(97KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  7. 様式第1号付表4指定事業者の指定に係る記載事項(通所型サービスA)ワードファイル(91KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式添付書類2-(4)]エクセルファイル(29KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  9. 当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態[参考様式添付書類2-(5)]エクセルファイル(49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  10. 第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書[参考様式添付書類2-(7)]エクセルファイル(42KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  11. 第1号事業費算定に係る体制等に関する一覧表[参考様式添付書類2-(7)]別紙エクセルファイル(18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  12. 誓約書[参考様式添付書類2-(8)]ワードファイル(29KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

変更・廃止・休止・再開申請

  1. 様式第4号介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書ワードファイル(15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 様式第5号介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定廃止・休止・再開届出書ワードファイル(14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  3. 様式第6号介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定取消(停止)通知書ワードファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

要支援・事業対象者用の申請

  1. 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書ワードファイル(36KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護職員処遇改善加算申請

  1. 介護職員処遇改善加算計画書・連絡票等エクセルファイル(143KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

お問い合わせ

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:kenko@town.saitama-miyoshi.lg.jp