様式第６号(第４条関係)

地域包括支援センター廃止（休止・再開)届出書
年　　月　　日　
　（あて先）三芳町長

届出者
(代表者)	所在地
名称
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　次のとおり、事業の廃止(休止・再開)をしましたので届け出ます。

廃止・休止・再開する事業所	名称	
	所在地	
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止・再開の年月日	年　　月　　日	
廃止・休止・再開の理由	　	
廃止・休止した場合の
現に包括的支援等を受け
ていた者に対する措置	　	
休止予定期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日