様式第５号(第３条関係)

地域包括支援センター変更届出書
年　　月　　日　
　(あて先)三芳町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり設置届出内容を変更しましたので、関係書類を添えて届け出ます。

設置届出内容を変更した地域包括支援センター名	名称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
１	法人の名称	(変更前)	
２	法人の主たる事業所の所在地及び連絡先		
３	代表者の職、氏名、生年月日及び住所		
４	定款、寄附行為等及びその登録事項証明書
(当該事業に関するものに限る。)		
５	主たる事務所の所在地及び連絡先		
６	従たる事務所の所在地及び連絡先	(変更後)	
７	平面図（平面図を添付）		
８	管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
（様式第２号を添付）		
９	職員の職種及び員数（様式第２号～第４号を添付）		
10	職員の氏名、生年月日、住所、経歴又は関連する資格（様式第２号及び様式第３号を添付）		
11	営業日、営業時間、担当区域又は営業時間外の対応法		
変更年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　	
備考１　該当項目番号に○を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。