様式第2号(第3条関係)
変更届出書
(あて先)三芳町長
年　　　月　　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
内容を変更した事業所(施設)	名称	　	
	所在地	　	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所(施設)の名称及び所在地	【変更前】	
2	法人(申請者)の名称及び主たる事務所の所在地		
3	代表者の氏名、住所及び職名		
4	登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		
5	事業所の種別		
6	本体施設の概要、本体施設との間の移動経路及び方法並びに移動に要する時間		
7	併設する施設(事業所)の概要等		
8	提供する居宅療養管理指導の種類		
9	事業の実施形態(本体施設が特別養護老人ホーム等の場合の単独型・空床利用型・併設型の別)		
10	事業所(施設)の建物構造、平面図、設備の概要及び専用区画等		
11	備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。)		
12	入院患者又は入所(利用)者の定員	【変更後】	
13	事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
14	福祉用具の保管・消毒方法(委託している場合にあっては、委託先の状況)		
15	サービス提供責任者の氏名及び住所		
16	運営規程		
17	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関の名称及び診療科目並びに契約内容		
18	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
19	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
20	計画作成担当者の氏名、経歴等		
21	法人事務所・事業所(施設)の電話番号及びFAX番号		
22	連携する指定訪問看護事業所の概要(名称及び所在地)		
23	その他の内容		
変更年月日	年　　　　月　　　　日　	
備考　1　該当する事項の番号に「○」を記載してください。
　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　3　変更の日から10日以内に届け出てください。