様式第１号(第２条関係)

地域包括支援センター設置届出書

年　　月　　日　　

　（あて先）三芳町長　

届出者
(代表者)	所在地
名称　　　　　　　　　　　　　　　　印
職・氏名	

　次のとおり、介護保険法に規定する地域包括支援センターについて、関係書類を添えて届け出ます。

１　届出者に係る事項	
フリガナ
法人の名称	　	
	　	
法人の主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　　　)	
	　	
	(ビルの名称等)	
法人の連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
法人の種別及び所轄庁	種別	　	所轄庁	　	
代表者の職・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	
			氏名	印　	
			生年月日	　	
代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　　　　)	
	　	
	(ビルの名称等)	
　備考１　｢法人種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「（一般又は公益）社団法人」「（一般又は公益）財団法人」等の別を記入してください。
　　　２　「法人所轄庁」欄は、届出者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。