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歯周疾患予防検診申し込み

歯の治療中の方、総入れ歯の方はお申込み出来ません。

項目名 記入・選択欄
氏名 記入例:三芳 太郎
ふりがな 記入例:みよし はなこ
住所 三芳町 
生年月日
電話番号 日中に連絡が取れる番号をお書きください
記入例:090-0000-0000
メールアドレス
歯の治療中ですか?
総入れ歯ですか?
備考

希望や質問等ある場合はご記入ください

 

 

 

お問い合わせ先

健康増進課・健康支援担当
電話:049-258-0019(内線:270~273) / FAX:049-274-1009
メールアドレス:hoken@town.saitama-miyoshi.lg.jp