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介護保険 負担限度額認定申請書

低所得の方の負担を軽減するために、所得に応じて食費と居住費に自己負担限度額が設けられています。限度額を超えた分は、「特定入所者介護サービス費」として介護保険から給付されます。

負担限度額認定申請書
問い合わせ 1階 健康増進課 介護保険担当
備考 対象とならない場合がございますので、申請前に必ずご連絡ください。

平成28年1月から介護保険制度に関する届出に個人番号の記載が必要になります。
個人番号が記載された申請書を提出する際、個人番号確認書類、身元確認書類(運転免許証など)が必要になります。

個人番号確認書類:個人番号カード、通知カード、住民票(番号付き)

身元確認書類(来庁者本人のもの):顔写真付きのもの1点または顔写真なしのもの2点
顔写真付きのもの→運転免許証、旅券、身体障害者手帳、居宅介護支援専門員証など
顔写真なしのもの→介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証など

お問い合わせ先

健康増進課/介護保険担当
電話:049-258-0019(内線:184~187) / FAX:049-274-1051
メールアドレス:kenko@town.saitama-miyoshi.lg.jp