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子ども大学みよし申し込みフォーム

下記の注意事項をご了承の上、お申し込みください。

募集に際して収集した個人情報は、子ども大学みよしの事業運営にのみ使用します。

講義風景を事業記録のため撮影します。なお、写真等記録物は、子ども大学みよしに関する広報や、子ども大学関連各機関・団体の広報にて使用する場合があることをご了承ください。なお画像使用に対しその都度許可を求めることは致しませんのでご了承ください。

本事業への参加・送迎に関することは、保護者の責任でお願いします。

参加費支払い後のキャンセルによる返金はお受けできません。

なお申し込み多数の場合抽選となります。6月初旬には当落に関わらずご連絡いたします。

子ども大学みよし申し込みフォーム

項目名 記入・選択欄
お名前(必須) 記入例:三芳太郎
ふりがな(必須)
学校名・学年(必須) 記入例:三芳小学校4年生
性別
年齢(必須)
住所(必須) 記入例:三芳町北永井0-0-0-0
緊急時に連絡のつく電話番号(必須)
保護者氏名(必須)
Eメールアドレス
(半角で記入)(必須)
入学動機や子ども大学へひとことあればご記入ください。

子ども大学みよし入学申請をすることに同意します。また、上記注意事項に関しても了承します。

お問い合わせ先

中央公民館
電話:049-258-0050 / FAX:049-258-1833
メールアドレス:chuuko@town.saitama-miyoshi.lg.jp

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